Heliodoro Rodríguez H (*)

Drs. Chamia Benchetrit K (**),

(*) Presidente Electo SVC (**) Coordinador Sección de Electrofisiología y Arritmias SVC

Sabemos que algunos de los medicamentos utilizados recientemente para el tratamiento de pacientes con COVID-19 han sido utilizados y aprobados desde hace muchos años para otras patologías como la malaria y enfermedades inmunológicas inflamatorias como Lupus y Artritis Reumatoide. Recientemente, la agencia regulatoria internacional americana, conocida por sus siglas FDA, aprobó su su uso para el tratamiento del COVID-19 en base a estudios in vitro y pequeños estudios clínicos , principalmente en Europa (4) Algunas de estas drogas como Cloroquina, Hidroxicloroquina o Azitromicina, así como antivirales como Lopinavir y Ritonavir utilizadas para el tratamiento de HIV, pueden provocar prolongación importante del intervalo QTc del ECG (electrocardiograma) en algunas personas susceptibles. El intervalo QTc es un indicador del estado de la repolarización del corazón. A nivel celular, las drogas que prolongan el QT como las mencionadas, bloquean uno de los canales de potasio que controlan la repolarización cardiaca. Los pacientes con prolongación del QTc hasta niveles críticos, tienen riesgo de presentar arritmias ventriculares potencialmente letales, especialmente “torsade de pointes”, que puede conducir a muerte súbita cardiaca. Por tanto es muy importante identificar cuáles pacientes son más susceptibles de presentar este aunque infrecuente, indeseable y trágico efecto colateral de estos fármacos, así como el uso más apropiado y seguro de los mismos para lo cual se han elaborado algunas tablas de riesgo como las que se presentan a continuación (5).

En el contexto de la pandemia actual y de la necesidad de tratar pacientes con drogas que pueden prolongar el intervalo QTc del ECG como las mencionadas, se han propuesto guías sobre cómo utilizar el ECG, la telemetría y teléfonos inteligentes capacitados con programas de monitorización electrocardiográficas, para determinar el QTc de los pacientes como una herramienta útil para identificar aquellos con riesgo aumentado y como minimizarlo.

La mayoría de los electrocardiógrafos actuales determinan el QTc en forma automática, lo mismo puede hacerse en las unidades de telemetría. Cuando no es posible hacerse en forma automática, debe realizarse utilizando la formula de Bazett ( fig.1):

QTc = QT medido / raíz cuadrada del intervalo R-R.

MONITORIZACION DEL QTc DURANTE EL TRATAMIENTO PARA COVID-19

1. Antes de iniciar tratamiento para el COVID-19 con drogas que pueden prolongar el intervalo QTc, debe realizarse un ECG basal para medir las futuras modificaciones. Este trazado puede hacerse con ECG estándar de12 derivaciones, por telemetría o a través de un dispositivo móvil de ECG - teléfono inteligente. El 20 de Marzo pasado, la FDA aprobó con carácter de emergencia el dispositivo de ECG móvil AliveCor’s Kardia 6L como el único dispositivo aprobado para monitorización del QTc para pacientes con COVID-19 aunque algunos autores también recomiendan sistemas muy similares como lo son Kardia Mobile 1 lead a Apple Watch 1 lead (4).
2. Pacientes con QTc basal igual o mayor de 500 ms y aquellos que experimentan una prolongación aguda igual o mayor de 60 ms después de iniciar el tratamiento con una o más drogas que prolongan el QTc, tienen el mayor riesgo de presentar arritmias inducidas por dichas drogas. Es importante señalar que en pacientes con trastornos de conducción intraventricular como bloqueo de rama o estimulación de marcapaso, este valor se prolonga y se deben tener las mismas precauciones si el QTc es mayor de 550 ms.
3. En pacientes menores de 40 años con síntomas leves y QTc igual o mayor a 500ms, se debe evitar el tratamiento, debido a que el riesgo de presentar arritmias supera el riesgo de presentar síndrome de distress respiratorio agudo por COVID-19.
4. En pacientes con COVID-19 con QTc igual o mayor de 500 ms que tienen síntomas respiratorios que empeoran progresivamente o tienen riesgo de sufrir complicaciones respiratorias debido a edad avanzada, inmunosupresión u otrascondiciones de alto riesgo, el potencial beneficio de medicinas que prolongan el QTc pueden exceder el riesgo arrítmico y puede considerarse su uso.
5. Antes de iniciar tratamiento con cualquiera de estos fármacos “off-label”, se recomienda suspender temporalmente, si es factible, otras drogas que prolongan el intervalo QTc (Amiodarona, Fluconazol, Scitalopram, etc). Existen muchas páginas web con información de drogas que prolongan el QT (QT drugs.org, http://www.covid19-druginteractions.org/) etc).
6. Es muy importante asegurar que lo electrolitos, especialmente K, Mg y Ca estén en valores normales al momento de iniciar y durante la terapia.
7. Una vez iniciada la terapia para COVID-19 se recomienda monitorizar el QTc a las 24 y 48 horas. Evaluaciones posteriores se realizaran de acuerdo a caso individual. En los pacientes con alto riesgo de arritmias, se debe hacer medición del QTc dos horas después de iniciada la terapia, al segundo y al cuarto día. En pacientes conriesgo menor, se recomienda evaluar al 2 y 4 día de iniciada la terapia.
8. La gran mayoría de los pacientes, alrededor del 90%, van a tener un QTc normal y van a poder recibir estos fármacos con un riesgo muy bajo de presentar eventos arrítmicos. Sin embargo, hay que luchar contra la automedicación a toda costa.
9. En el curso de los extraordinarios acontecimientos actuales con la inédita Pandemia del COVID-19, se han implementado diferentes protocolos de monitorización del QTc.
10. La relación riesgo/beneficio dependerá de si la hidroxicloroquina con o sin Azitromicina es realmente un tratamiento efectivo contra el COVID-19. Mientras se comprueba esta relación, es importante vigilar apropiadamente a los pacientes a quienes se les prescriban estos fármacos.

Se muestra un algoritmo sugerido para el manejo de este tipo drogas (6).

Referencias:

1. Giudicessi J, Noseworhty P, Friedman P, Ackerman M. Urgent guidance for navigating and circumventing the QTc prolonging and torsadogenic potential of possible pharmacotherapies for COVID-19. Mayo Clin Proc 2020 (95).
   
   
2. Woosley R. Cardiac complications of chloroquine based therapy. Cardiology 2020. https://www.practiceupdate.com/content/cardiac-complications-of-chloroquinebased-therapy/98054 
   
   
3. Mayo Clinic News Network: Guidance on patients at risk of drug-induced sudden cardiac death from off-label COVID-19 treatments. March 25, 2020
   
   
4. Guatret et al. (2020) Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J of Antimi Agents. DOI:10.1016/j.ijantimicag.2020.105949. 
   
   
5. Tisdale JE, Jayes HA, Kingery JR, et al. Development and validation of a risk score to predict QT interval prolongation in hospitalized patients. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:479-487
   
   
6. Enrique A, Rafael Acunzo, William Uribe, Eduardo B. Saad, Luis C. Sáenz Recomendaciones para la medicion del intervalo qt durante el uso de medicamentos para el tratamiento de infeccion por covid-19 sociedad latinoamericana de ritmo cardiaco (LAHRS) 2020